Firma lub osoba fizyczna:

Imię i nazwisko/Nazwa firmy: *

Adres zameldowania/siedziba firmy: *

Adres instalacji usługi: *

Piętro (w przypadku bloków):

Klatka (w przypadku bloków):

PESEL (*tylko klient indywidualny):

NIP: *

REGON (*tylko firmy):

KRS (*tylko firmy):

Telefon Kontaktowy: *

E-Mail*:

Zawód:

Zamawiam pakiet: *
(Internet 512-Wiedza, Internet 512-New, Internet 1 Mbit-New, Internet 2Mbit-New)

Jestem zainteresowany/ana instalacją: *

bezpośredniego dostępu drogą radiową

lokalnej sieci kablowej **

System operacyjny obecnie zainstalowany w komputerze, który ma współpracować z Internetem: *

Windows 95

Windows 98

Windows 98SE

Windows Me

Windows 2000

Windows XP

Windows 7

GNU/Linux

Inny

Skąd dowiedział/a sie Pan/i o naszej firmie?: *

Internet

Telewizja

Znajomi

Prasa

Ogłoszenia

Inne (jakie?):

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych firmie Medial-Net Sp. z o.o. zgodnie z obowiązującą ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926): *